從個人報銷到家庭共濟(jì) 甘肅職工醫(yī)保迎來重大變化！

　　新甘肅客戶端12月20日訊（新甘肅·每日甘肅網(wǎng)記者李楊）為進(jìn)一步完善職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障實施辦法》（以下簡稱《實施辦法》）。《實施辦法》提出，個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

 

　　《實施辦法》明確，建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制，主要是將門診醫(yī)療費(fèi)用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，提高醫(yī)保基金使用效率，切實減輕參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，實現(xiàn)制度更加公平可持續(xù)。

 

　　我省將建立職工醫(yī)保普通門診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌保障機(jī)制。在做好高血壓、糖尿病等群眾負(fù)擔(dān)較重的門診慢性病、特殊疾病（以下統(tǒng)稱門診慢特病）醫(yī)療保障工作的基礎(chǔ)上，逐步將多發(fā)病、常見病的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。

 

　　一個自然年度內(nèi)，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診累計發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，納入統(tǒng)籌基金支付范圍。原則上起付標(biāo)準(zhǔn)按照不高于300元、最高支付限額按照不高于2500元確定；支付比例在職職工為60%左右，退休人員為65%左右，對不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置差別化支付比例。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和支付比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基金承受能力科學(xué)測算、自主確定。上述標(biāo)準(zhǔn)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展作相應(yīng)調(diào)整。

 

　　職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制建立后，要確保普通門診、門診慢特病和住院保障待遇有效銜接。繼續(xù)將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診醫(yī)療費(fèi)用納入門診慢特病保障范圍。對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，可參照住院待遇進(jìn)行管理。

 

　　《實施辦法》提出，門診醫(yī)療費(fèi)用支付范圍應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)用耗材、診療項目目錄管理的規(guī)定。建立健全簡便、快捷的門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法、經(jīng)辦服務(wù)流程，加快推進(jìn)門診醫(yī)療費(fèi)用異地就醫(yī)直接結(jié)算。參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)，門診醫(yī)療費(fèi)用通過醫(yī)療保障信息平臺直接結(jié)算。

 

　　將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入門診保障范圍，參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診所需用藥無法滿足時，可持外配處方在定點零售藥店結(jié)算和配藥。相關(guān)條件具備后，可將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)納入保障范圍。

 

　　建立適合門診醫(yī)療服務(wù)特點的醫(yī)保支付方式，對基層醫(yī)療服務(wù)可按人頭付費(fèi)，激勵、引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生合理診療、合理用藥，減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

 

　　《實施辦法》提出，在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2%；原單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)不再計入個人賬戶。

 

　　退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金定額劃入，劃入額度由統(tǒng)籌地區(qū)按實施改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%左右確定。

 

　　個人賬戶主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用，可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

 

　　相關(guān)條件具備后，個人賬戶可用于配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險等的個人繳費(fèi)。個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。改革前個人賬戶歷年結(jié)余仍歸參保人員所有，按規(guī)定結(jié)轉(zhuǎn)使用。

 

　　《實施辦法》明確，我省將嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金預(yù)算管理制度，加強(qiáng)基金稽核制度和內(nèi)控制度建設(shè)。強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)管，建立門診共濟(jì)保障和個人賬戶使用全流程動態(tài)管理機(jī)制，健全醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控、分析和考核體系，加強(qiáng)身份認(rèn)定、處方管理、費(fèi)用結(jié)算等環(huán)節(jié)的審核，嚴(yán)厲打擊冒名頂替、虛假處方、“掛床”住院、誘導(dǎo)住院等各類套取醫(yī)保基金的欺詐騙保行為。

 

　　我省各統(tǒng)籌地區(qū)要在加快做實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，2022年6月底前出臺建立職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則，確保本統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)實施統(tǒng)一政策；2023年1月啟動實施，確保改革任務(wù)落地見效。